خونريزي غيرطبيعي رحم

[سونای]

تا 14 درصد از زنان خونريزي نامنظم يا بسيار شديد ماهيانه را تجربه مي‌کنند. به طور کلي اين خونريزي غيرطبيعي به دو الگوي بدون تخمک‌گذاري و همراه با تخمک‌گذاري تقسيم مي‌شود. عدم تخمک‌گذاري مزمن مي‌تواند منجر به خونريزي نامنظم، تحريک طولاني‌مدت و بي‌رويه اندومتر توسط استروژن، و افزايش خطر سرطان اندومتر شود. علل عدم تخمک‌گذاري مزمن عبارتند از: سندرم تخمدان پلي‌کيستيک، ديابت قندي کنترل‌نشده، اختلال عملکرد تيروييد، هيپرپرولاکتينمي، و‌ مصرف آنتي‌سايکوتيک‌ها و ضد تشنج‌ها. زنان 35 ساله يا بالاتر مبتلا به عدم تخمک‌گذاري مکرر، زنان جوان‌تر از 35 سال داراي عوامل خطر سرطان اندومتر، و آن دسته از زنان مبتلا به خونريزي بيش از حد که به درمان دارويي پاسخ نمي‌دهند، بايد تحت بيوپسي اندومتر قرار گيرند. درمان با قرص‌هاي ترکيبي ضد بارداري يا پروژستين‌ها ممکن است سبب مرتب شدن چرخه‌هاي قاعدگي شود. يافته‌هاي بافت‌شناسي هيپرپلازي بدون آتيپي مي‌تواند با تجويز دوره‌اي يا ممتد پروژستين درمان شود. زناني که هيپرپلازي همراه با آتيپي يا آدنوکارسينوم دارند بايد به متخصص بيماري‌هاي زنان و يا فوق‌تخصص سرطان‌هاي زنان ارجاع گردند. خونريزي غيرطبيعي رحم همراه با تخمک گذاري، يا منوراژي، ممکن است به دليل اختلال عملکرد تيروييد، اختلالات انعقادي (بيش از همه بيماري فون ويلبراند)، پوليپ‌هاي اندومتر، و فيبروييد‌هاي زيرمخاطي باشد. ممکن است براي ارزيابي منوراژي از سونوگرافي واژينال يا سونوهيستروگرافي همراه با انفوزيون سالين استفاده شود. استفاده از دستگاه داخل رحمي (IUD) آزادکننده لوونورژسترل روش مؤثري براي درمان منوراژي است. پروژسترون خوراکي براي 21 روز در ماه و داروهاي ضد التهاب غير استروييدي (NSAIDها) نيز درمان‌هاي مؤثري هستند. داروي ترانگزاميک اسيد توسط اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA) براي درمان خونريزي همراه با تخمک‌گذاري تاييد شده ولي گران است. وقتي علل ساختماني واضحي براي خونريزي يافت شد و درمان دارويي نامؤثر بود، پوليپکتومي، فيبروييدکتومي، آمبوليزاسيون شريان رحمي و تخريب اندومتر انجام مي‌شود. هيسترکتومي قطعي‌ترين درمان است.

خونريزي غيرطبيعي رحم (AUB) در 14-9 زنان در سنين بين منارک تا يائسگي اتفاق مي‌افتد. اين پديده کيفيت زندگي را به شدت تحت تاثير قرار مي‌دهد و بار اقتصادي زيادي را تحميل مي‌کند. علل و درمان‌هاي خونريزي غيرطبيعي رحم در سنين باروري در زمينه فيزيولوژي طبيعي قاعدگي به خوبي قابل فهم است.

يک چرخه طبيعي قاعدگي با ترشح هيپوفيزي هورمون محرک فوليکولي (FSH) جهت تحريک ترشح استروژن توسط فوليکول‌هاي تخمداني آغاز مي‌شود. استروژن سبب تحريک تکثير اندومتر مي‌گردد. آزادسازي ناگهاني هورمون لوتئينيزان (LH) باعث تخمک‌گذاري مي‌شود؛ جسم زرد حاصل، پروژسترون توليد مي‌کند که سبب ايجاد اندومتر ترشحي مي‌شود. در غياب بارداري، سطوح استروژن و پروژسترون افت مي‌کند و خونريزي ناشي از آن 15-13 روز بعد از تخمک‌گذاري رخ مي‌دهد. اختلال در فيزيولوژي طبيعي، تغييرات ساختاري در اندومتر و يا سرطان اندومتر مي‌توانند سبب خونريزي غيرطبيعي رحم شوند. خونريزي از دستگاه تناسلي در دوران کودکي، خونريزي رحمي نيازمند مداخله فوري و خونريزي رحمي بعد از يائسگي نيز غيرطبيعي هستند ولي در اين مقاله مورد بررسي قرار نمي‌گيرند.

در مطالعات موجود، اصطلاحات مرتبط با خونريزي غيرطبيعي رحمي به طور ناهماهنگ و غير ثابتي تعريف شده‌اند که اين امر رويکرد به ارزيابي و درمان را مشکل مي‌سازد. متخصصين بين‌المللي در حال تلاش جهت ايجاد اجماع در مورد اين تعاريف به منظور پيشبرد مراقبت مبتني بر شواهد هستند. خونريزي غيرطبيعي رحم از زمان بلوغ تا قبل از يائسگي را مي توان به دو دسته بزرگ تقسيم کرد: همراه با تخمک‌گذاري و بدون تخمک‌گذاري. خونريزي بدون تخمک‌گذاري با عادات ماهيانه نامنظم يا گاهگاهي با ميزان خونريزي از کم تا بسيار زياد مشخص مي‌شود. اصطلاحاتي که معمولاً همراه با خونريزي بدون تخمک‌گذاري به کار مي‌روند عبارتند از: آمنوره (فقدان خونريزي براي بيش از 3 دوره)، اوليگومنوره (خونريزي با فواصل بيش از 35 روز)، متروراژي (فواصل نامنظم خونريزي همراه با خونريزي بيش از حد يا طول‌کشيده به مدت بيش از 7 روز)، و خونريزي رحمي ناشي از اختلال کارکرد (خونريزي بدون تخمک‌گذاري که وجود اتيولوژي‌هاي زمينه‌اي در آن رد شده ‌است). از آن‌جايي که اصطلاح خونريزي رحمي ناشي از اختلال کارکرد گاهي انواع ديگري از خونريزي‌هاي غيرطبيعي رحم را دربر مي‌گيرد، به منظور شفافيت و مطابقت با نظرات کالج بيماري‌هاي زنان و مامايي آمريکا (ACOG) ، در اين مقاله از اصطلاح خونريزي غيرطبيعي رحمي بدون تخمک‌گذاري استفاده مي‌شود.

برخلاف الگوهاي بدون تخمک‌گذاري، خونريزي غيرطبيعي رحمي همراه با تخمک‌گذاري (منوراژي) در فواصل منظم (هر 35-24 روز) ولي با حجم زياد يا مدت بيش از 7 روز رخ مي‌دهد. تعريف خونريزي ماهيانه بيش از حد، نياز به تعويض نوار بهداشتي يا محصولات ديگر زودتر از هر 2-1 ساعت، خروج لخته‌هاي بزرگ‌تر از يک اينچ (حدود 5/2 سانتي‌متر)، يا توصيف خونريزي «خيلي زياد» توسط بيمار است. اين حالت معمولاً با سطح پايين فريتين همراهي دارد. جدول 1 خلاصه‌اي از ويژگي‌ها، تشخيص‌هاي افتراقي و ارزيابي‌هاي خونريزي غيرطبيعي رحمي با و بدون تخمک‌گذاري را نشان مي‌دهد.



خونريزي بدون تخمک‌گذاري

در دو سر طيف سني باروري، دوره‌هاي نامنظم ناشي از عدم تخمک‌‌گذاري ممکن است رخ دهد. به دنبال منارک، نابالغ بودن محور هيپوتالاموس- هيپوفيز- تخمدان مي‌تواند منجر به عدم تخمک‌گذاري به مدت 3-2 سال گردد. همچنين زنان ممکن است تا 8 سال قبل از يائسگي، دوره‌هاي متناوب بدون تخمک‌گذاري داشته باشند. دوره‌هاي نامنظم راجعه در طي بقيه سال‌هاي باروري، ممکن است به دليل عدم تخمک‌گذاري ايجاد شود و غيرطبيعي تلقي گردد.

وقتي تخمک‌گذاري اتفاق نمي‌افتد، جسم زرد جهت توليد پروژسترون توليد نمي‌شود و اين امر منجر به تحريک طولاني‌مدت اندومتر توسط استروژن، پروليفراسيون بيش از حد، ناپايداري اندومتر و خونريزي نامنظم مي‌شود. حدود 10-6 زنان دچار عدم تخمک‌گذاري، مبتلا به سندرم تخمدان پلي‌کيستيک هستند. ديابت، کم‌کاري يا پرکاري تيروييد و هيپرپرولاکتينمي نيز ممکن است به دليل تداخل با محور هيپوتالاموس- هيپوفيز-تخمدان ايجاد عدم تخمک‌گذاري کنند. داروهاي ضد تشنج (خصوصاً اسيد والپروييک) مي‌توانند سبب افزايش وزن، هيپرآندروژنيسم و عدم تخمک‌گذاري شوند. استفاده از آنتي‌سايکوتيک‌هاي تيپيک (مانند هالوپريدول، کلرپرومازين و تيوتيکسن) و برخي از آنتي‌سايکوتيک‌هاي آتيپيک (مانند کلوزاپين و ريسپريدون) از طريق افزايش پرولاکتين مي‌توانند سبب عدم تخمک‌گذاري شوند.

عدم تخمک‌گذاري مکرر سبب افزايش خطر سرطان اندومتر مي‌شود. کارسينوم اندومتر در سنين بلوغ نادر است اما مواردي از آن گزارش شده و در صورت وجود عدم تخمک‌گذاري مکرر به مدت 3-2 سال يا وجود چاقي بايد مد نظر قرار گيرد. در حدود 14 زنان قبل از يائسگي که عدم تخمک‌گذاري مکرر دارند، دچار سرطان اندومتر و يا پيش‌درآمد آن، يعني هيپرپلازي همراه با آتيپي، مي‌شوند. بين 20-10 سرطان‌هاي اندومتر در زنان قبل از يائسگي تشخيص داده مي‌شوند. زناني که داراي سن بالا، چاقي، نولي‌پار بودن، ناباروري، ديابت، سابقه خانوادگي سرطان کولون، درمان طولاني‌مدت استروژن بدون پروژسترون يا سابقه مصرف تاموکسيفن هستند، بيشترين خطر سرطان را دارند. در يک مطالعه بيشترين ميزان ناهنجاري‌هاي اندومتر، از هيپرپلازي بدون آتيپي تا سرطان، در زنان پيش از يائسگي 45 ساله يا مسن‌تر داراي خونريزي غيرطبيعي رحمي (تعداد مورد نياز براي غربالگري [NNS] برابر 13)، زنان با وزن 90 کيلوگرم يا بيشتر (NNS برابر 8)، يا هر دو (NNS برابر 5) ديده شد. هيپرپلازي بدون آتيپي به طور کلي خوش‌خيم تلقي مي‌گردد و در کمتر از 5 موارد به سرطان منجر مي‌شود. در مقابل، 30 موارد هيپرپلازي همراه با آتيپي به سرطان منجر مي‌گردند و 6/42 زنان مبتلا به اين مشکل، همزمان آدنوکارسينوم اندومتر تشخيص‌داده‌نشده دارند.

ارزيابي

بيماران دچار چرخه‌هاي نامنظم قاعدگي که نيازمند ارزيابي هستند عبارتند از: نوجواناني که بين خونريزي‌هاي قاعدگي آن‌ها دايما بيش از 3 ماه فاصله است و يا براي بيش از 3 سال به خونريزي‌هاي نامنظم مبتلا هستند؛ زناني که دوره‌هاي عدم تخمک‌گذاري مشکوک مکرر دارند؛ و زناني در حول‌وحوش يائسگي که افزايش حجم يا مدت خونريزي نسبت به ميزان پايه، خونريزي زودتر از هر 21 روز، لکه‌بيني بين خونريزي‌ها، يا خونريزي پس از آميزش دارند.

ارزيابي اوليه خونريزي رحمي بدون تخمک‌گذاري بايد شامل شرح ‌حال، معاينه فيزيکي از نظر چاقي و افزايش موهاي زايد (تظاهرات سندرم تخمدان پلي‌کيستيک)، آزمايش بارداري، و اندازه‌گيري سطح هورمون محرک تيروييد (TSH) و پرولاکتين باشد. ACOG بررسي بافتي اندومتر جهت رد سرطان را در اين موارد توصيه مي‌کند: نوجوانان و زنان جوان‌تر از 35 سال همراه با تحريک طولاني‌مدت توسط استروژن بدون پروژسترون، زنان 35 ساله يا بالاتر دچار خونريزي و عدم تخمک‌گذاري احتمالي، و زنان بدون پاسخ به درمان دارويي. بيوپسي اندومتر در مطب نسبتاً ارزان، راحت، کم‌خطر و کم‌عارضه است. يافته‌هاي بافتي ممکن است شامل اندومتر خوش‌خيم، هيپرپلازي ساده يا مرکب بدون آتيپي، هيپرپلازي همراه با آتيپي، يا آدنوکارسينوم اندومتر باشد. در زنان پيش از يائسگي، بيوپسي اندومتر براي تشخيص هيپرپلازي همراه با آتيپي 3/82 و براي تشخيص سرطان اندومتر 91 حساسيت دارد و ويژگي آن براي هر دوي اين موارد 98 است (جدول 2).

در زناني که عوامل خطر کمتري براي سرطان اندومتر دارند و نيز زناني که بافت‌شناسي اندومتر آن‌ها طبيعي است ولي علي‌رغم درمان خونريزي پايدار نامنظم يا بيش از حد رحمي دارند، بايد جهت رد اختلالات ساختاري همزمان، تصوير‌برداري انجام شود. اگر ناهنجاري خاصي يافت نشود بايد هيستروسکوپي مد نظر قرار گيرد. شکل 1 الگوريتمي را براي ارزيابي و درمان خونريزي غيرطبيعي رحم بدون تخمک‌گذاري ارايه مي‌دهد.





درمان

در مورد رژيم‌هاي خاص درماني براي خونريزي رحمي بدون تخمک‌گذاري اتفاق‌نظر اندکي وجود دارد. اين درمان‌هاي دارويي در جدول 3 طبقه‌بندي شده‌اند. ACOG درمان با قرص‌هاي ترکيبي ضد بارداري يا پروژستين دوره‌اي را توصيه مي‌کند. درمان با پروژستين و قرص‌هاي ضد بارداري‌ منجر به خونريزي پس از قطع دارو، کاهش خطر هيپرپلازي يا سرطان و اصلاح هر نوع خونريزي ماهيانه بيش از حد مي‌شوند. قرص‌هاي ضد‌ بارداري‌ حاوي حداکثر 35 ميکروگرم اتينيل استراديول، ارجح هستند. مدروکسي پروژسترون استات دوره‌اي با دوز 10 ميلي‌گرم در روز براي 14-10 روز در ماه نيز موثر است.

گزينه‌هاي درماني براي زنان داراي هيپرپلازي بدون آتيپي شامل مدروکسي پروژسترون استات دوره‌اي با دوز 10 ميلي‌گرم در روز براي 14 روز در ماه، مژسترول مداوم با دوز 40 ميلي‌گرم در روز، يا IUD آزادکننده لوونورژسترل است. جهت اطمينان از رفع هيپرپلازي پس از آغاز درمان، بايد 6-3 ماه بعد بيوپسي اندومتر انجام شود. به دليل احتمال بالاي پيشرفت به سمت سرطان، زناني که براي آن‌ها تشخيص هيپرپلازي همراه با آتيپي داده شده بايد جهت درمان به متخصص بيماري‌هاي زنان ارجاع گردند. هيسترکتومي درمان ارجح در اين موارد است ولي زناني که خواستار ادامه باروري هستند کانديد درمان با پروژستين و پيگيري دقيق خواهند بود. زناني که مبتلا به آدنوکارسينوم هستند بايد جهت هيسترکتومي و مرحله‌بندي به فوق‌تخصص سرطان‌هاي زنان ارجاع گردند.



خونريزي همراه با تخمک‌گذاري

خونريزي رحمي غيرطبيعي همراه تخمک‌گذاري، يا منوراژي، به صورت خونريزي در فواصل طبيعي و منظم ولي با حجم زياد يا مدت طولاني رخ مي‌دهد. کم‌کاري تيروييد، بيماري کبد در مراحل انتهايي، اختلالات خونريزي‌دهنده و تغييرات ساختاري همچون فيبروييد‌هاي زيرمخاطي يا پوليپ‌هاي اندومتر مي‌توانند سبب منوراژي شوند. حدود 13 زنان دچار منوراژي مبتلا به بيماري فون ويلبراند- شايع‌ترين اختلال خونريزي‌دهنده ارثي- هستند. شيوع اين بيماري احتمالا در نوجواناني که با خونريزي رحمي شديد تظاهر مي‌کنند، بالاتر است. زناني که خونريزي همراه با تخمک‌گذاري دارند، بر خلاف زناني که خونريزي بدون تخمک‌گذاري دارند، پروژسترون توليد مي‌کنند و به طور منظم دچار ريزش اندومتر مي‌شوند؛ لذا خطر کمي براي ابتلا به سرطان دارند. منوراژي در حدود نيمي از زنان مبتلا، علت مشخصي ندارد.



ارزيابي

ارزيابي اوليه منوراژي بايد شامل آزمايش بارداري، شمارش کامل سلول‌هاي خون، و اندازه‌گيري سطح هورمون محرک تيروييد باشد. آکادمي بيماري‌هاي کودکان آمريکا و ACOG بررسي نوجوانان مبتلا به منوراژي از نظر ابتلا به اختلالات خونريزي‌دهنده خصوصاً بيماري فون ويلبراند را توصيه مي‌کنند. يک زن مبتلا به منوراژي در صورتي که يک يا بيش از يکي از اين موارد را داشته باشد بايد از نظر اختلال خونريزي‌دهنده احتمالي بررسي شود: سابقه خانوادگي بيماري خونريزي‌دهنده؛ خونريزي‌هاي قاعدگي که 7 روز يا بيشتر طول مي‌کشند و در اغلب موارد با حجم زياد يا اختلال در فعاليت‌هاي روزمره همراه هستند؛ شرح‌حال درمان کم‌خوني؛ و شرح‌حال خونريزي بيش از حد پس از کشيدن دندان، زايمان، سقط يا جراحي. آزمون‌هاي اوليه از نظر اختلالات خونريزي‌دهنده شامل شمارش کامل سلول‌هاي خون (جهت بررسي کم‌خوني، لوسمي و ترومبوسيتوپني) و زمان پروترومبين (PT) و زمان ترومبوپلاستين نسبي فعال‌شده (aPTT) (جهت بررسي کمبود فاکتورهاي انعقادي) هستند. رويکرد به آزمون‌هاي بيشتر از نظر اختلالات خونريزي‌دهنده، خصوصاً بيماري فون ويلبراند متفاوت است و همکاري با يک فوق‌تخصص خون در اين زمينه توصيه مي‌شود.

پوليپ‌هاي رحم و فيبروييد‌ها با اين‌که در نوجوانان ناشايع هستند، در زنان ممکن است علت منوراژي باشند. از سونوگرافي ‌واژينال براي ارزيابي تخمدان‌ها، رحم و اندومتر استفاده مي‌شود. سونوهيستروگرافي واژينال، انفوزيون داخل رحمي سالين حين سونوگرافي واژينال است که نماهاي بهتري از اندومتر فراهم مي‌کند. در دو مطالعه کوچک روي زنان پيش از يائسگي، سونوگرافي واژينال براي تشخيص ضايعات داخل رحمي 92-60 حساسيت و 93-62 ويژگي داشت. در هر دو مطالعه، سونوهيستروگرافي همراه با انفوزيون سالين حساسيت را تا 99-88 و ويژگي را تا 95-72 بالا برد.

اگر در سونوگرافي علتي يافت نشد، اگر خونريزي به درمان دارويي پاسخ نداد، يا خطر قابل ملاحظه سرطان اندومتر وجود داشت، ارزيابي بيشتر با بيوپسي اندومتر يا مشاهده مستقيم اندومتر با هيستروسکوپي توصيه مي‌شود. هيستروسکوپي براي تشخيص ناهنجار‌هاي داخل حفره رحم 94 حساسيت و 89 ويژگي دارد.



درمان

اهداف درمان منوراژي کاهش حجم خونريزي و اصلاح کم‌خوني است. درمان‌هاي هورموني و غيرهورموني در دسترس قرار دارد (جدول 3). شکل 2 الگوريتمي را براي ارزيابي و درمان خونريزي غيرطبيعي رحم همراه با تخمک‌گذاري ارايه مي‌دهد.

درما‌‌ن‌هاي هورموني. پروژستين‌ها خونريزي قاعدگي بيش از حد را به طور موثري کاهش مي‌دهند. بر خلاف دوره کوتاه‌تر درمان پروژستين خوراکي در خونريزي رحمي بدون تخمک‌گذاري، جهت موثر بودن درمان منوراژي با پروژستين، اين داروها بايد براي 21 روز در ماه تجويز شوند. آزادسازي مداوم پروژسترون توسط IUD آزادکننده لوونورژسترل، منوراژي را مؤثرتر از پروژستين‌هاي خوراکي کاهش مي‌دهد. اين درمان بهتر از رژيم 21 روزه خوراکي تحمل مي‌شود و رضايت بيمار با صرف هزينه بسيار کمتر، در حد تخريب اندومتر و هيسترکتومي است. IUD آزادکننده لوونورژسترل تنها روش ضد بارداري تاييدشده توسط اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA) براي درمان منوراژي است.

نشان داده شده که قرص‌هاي ضد بارداري‌ حجم خونريزي قاعدگي را خصوصاً اگر به طور مداوم مصرف شوند، کاهش مي‌دهند ولي اين داروها در زنان مبتلا به منوراژي به طور اختصاصي مطالعه نشده‌اند. بنابراين، اطلاعات کمي جهت اثبات اثربخشي آن‌ها موجود است. در هر حال قرص‌هاي ضد بارداري‌ در زنان مبتلا به بيماري فون ويلبراند و خواستار پيشگيري از بارداري، درمان انتخابي محسوب مي‌شوند.

درمان‌هاي غيرهورموني. داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي (NSAIDها) با دوزهاي درماني منظم، سطح پروستاگلاندين‌ها را کاهش مي‌دهند و سبب کاهش خونريزي قاعدگي مي‌شوند. در يک مطالعه کوچک، ناپروکسن سديم و مفناميک اسيد حجم خونريزي را به ترتيب 46 و 47 کاهش دادند. شواهدي مبني بر برتري يک NSAID خاص در دست نيست، ولي قيمت اين داروها تفاوت‌هاي قابل ملاحظه دارد.

ترانگزاميک اسيد، يک داروي ضد فيبرينوليز است که از فعال شدن پلاسمينوژن جلوگيري مي‌کند و توسط FDA براي درمان منوراژي تاييد شده‌ است. در مطالعات، مصرف 2 قرص 650 ميلي‌گرمي اين دارو براي 3 بار در روز در 5 روز اول خونريزي قاعدگي، خونريزي را به صورت معني‌داري بيش از NSAIDها کاهش داده است. با اين‌که در ابتدا در خصوص افزايش ميزان ترومبوز ناشي از مصرف اين دارو نگراني‌هايي وجود داشت، مطالعات درازمدت چنين مشکلي را نشان ندادند. قيمت بالا همچنان يک عامل محدودکننده براي مصرف ترانگزاميک اسيد محسوب مي‌شود. احتمالاً اين دارو بيش از همه در زناني مناسب است که اختلالات خونريزي‌دهنده دارند و خواهان باروري هستند يا کنتراانديکاسيوني براي مصرف قرص‌هاي ضد بارداري‌ دارند.

جراحي. پوليپ‌هاي رحم و ليوميوم‌ها، خصوصاً فيبروييد‌هاي زيرمخاطي، ممکن است منوراژي ايجاد کنند. شواهد موجود نشان مي‌دهند که پوليپکتومي با هيستروسکوپ، 100-75 از علايم خونريزي غيرطبيعي رحم را در زنان مبتلا به پوليپ اندومتر کاهش مي‌دهد. در منوراژي همراه با فيبروييد‌هاي زيرمخاطي، برداشتن جراحي امکان حفظ باروري را فراهم مي‌کند. برداشتن فيبروييدها ممکن است سبب قاعدگي طبيعي شود ولي تاثير درازمدت اين عمل روي باروري نامشخص است. به عنوان يک درمان جايگزين، مي‌توان فيبروييد‌ها را با آمبوليزه کردن شريان رحمي درمان کرد. در اين روش، آمبوليزه کرده عروق فيبروييد از راه پوست، سبب انفارکت فيبروييد مي‌شود. تاثير آمبوليزاسيون شريان رحمي روي بارداري‌هاي آينده نيازمند بررسي‌هاي بيشتر است. حدود 20 از زناني که به دليل خونريزي غيرطبيعي رحم ناشي از فيبروييد با برداشت جراحي يا آمبوليزاسيون شريان رحمي درمان مي‌شوند، در نهايت به دليل خونريزي غيرطبيعي رحمي راجعه تحت هيسترکتومي قرار خواهند گرفت.

اگر خونريزي بيش از حد به درمان دارويي پاسخ نداد، تخريب اندومتر (از طريق جراحي) بايد مد نظر باشد. اين مداخله دايمي است و در زناني که خواستار ادامه باروري هستند توصيه نمي‌شود. تقريبا 5 سال از تخريب، حدود يک‌سوم زنان نيازمند يک عمل تخريب دوم خواهند بود.

هيسترکتومي درمان قطعي خونريزي غيرطبيعي رحم در زناني است که ديگر خواستار بارداري نيستند. معايب اين روش شامل افزايش عوارض جانبي، دوران نقاهت طولاني‌تر، و هزينه اوليه بالاتر در مقايسه با مداخلات حفظ‌کننده رحم است. هيسترکتومي همچنين ممکن است با نارسايي تخمدان، تقريبا 4 سال زودتر از زمان مورد انتظار همراه باشد.

کادر 1. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه‌هاي باليني	درجه شواهد
نوجوانان مبتلا به خونريزي زياد رحمي بايد از نظر اختلالات خونريزي‌دهنده مثل بيماري فون ويلبراند بررسي شوند.	C
سونوهيستروگرافي با انفوزيون سالين براي تشخيص ناهنجاري‌هاي اندومتر نسبت به سونوگرافي واژينال حساس‌تر و اختصاصي‌تر است.	C
IUD آزادکننده لوونورژسترل (Mirena) درمان مؤثري براي منوراژي محسوب مي‌شود و نمرات رضايت بيماران در اين روش مشابه تخريب اندومتر و هيسترکتومي است.	A
داروهاي ضد التهاب غير استروييدي در کاهش خونريزي زياد رحمي مؤثرند. شواهدي مبني بر برتري نوع خاصي از اين داروها وجود ندارد.	B
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني

جدول 1. تشخيص‌هاي افتراقي و ارزيابي خونريزي غيرطبيعي رحم
دسته‌بندي	ويژگي‌ها	تشخيص‌هاي افتراقي	ارزيابي
بدون تخمک‌گذاري	نامنظم، اغلب عادت‌هاي ماهيانه گاهگاهي وضعيت کمبود پروژسترون يا غلبه استروژن حجم خونريزي از صفر يا حداقلي تا خونريزي بيش از حد متغير است. 14 زنان مبتلا به چرخه‌هاي مکرر بدون تخمک‌گذاري به سرطان يا هيپرپلازي مبتلا مي‌شوند.	بلوغ ديابت قندي، کنترل‌نشده اختلالات خوردن پرکاري يا کم‌کاري تيروييد هيپرپرولاکتينمي اثرات داروها ضد تشنج‌ها آنتي‌سايکوتيک‌ها حول‌وحوش يائسگي سندرم تخمدان پلي‌کيستيک بارداري	آزمون‌هاي آزمايشگاهي براي بارداري، سطوح TSH و پرولاکتين بيوپسي اندومتر در بيماران زير که در معرض خطر سرطان هستند: نوجوانان مبتلا به چاقي و سابقه 3-2 ساله خونريزي بدون تخمک‌گذاري درمان‌نشده زنان 35 ساله يا جوان‌تر داراي حداقل يکي از اين عوامل خطر: عدم تخمک‌گذاري مزمن، ديابت، سابقه خانوادگي سرطان کولون، ناباروري، نولي‌پار بودن، چاقي، مصرف تاموکسيفن زنان بالاي 35 سال با شک به خونريزي بدون تخمک‌گذاري زنان مبتلا به خونريزي بدون پاسخ به درمان دارويي تصويربرداري (سونوگرافي واژينال يا سونوهيستروگرافي همراه با انفوزيون سالين) اگر خونريزي به درمان دارويي پاسخ ندهد.
با تخمک‌گذاري	فواصل منظم (هر 35-24 روز) همراه با خونريزي بيش از حد يا براي مدت بيش از 7 روز در صورتي که اين زنان بيش از يک عامل خطر براي سرطان اندومتر نداشته باشند. کمتر از 1 آنان به سرطان يا هيپرپلازي مبتلا مي‌شوند.	اختلالات خونريزي‌دهنده کمبود فاکتورهاي انعقادي لوسمي اختلالات پلاکت بيماري فون ويلبراند کم‌کاري تيروييد بيماري کبدي پيشرفته ضايعات ساختاري فيبروييدها پوليپ‌ها	آزمون‌هاي آزمايشگاهي براي بارداري، شمارش کامل سلول‌هاي خون، سطح TSH آزمون‌هاي اختلالات خونريزي‌دهنده در نوجوانان و زنان داراي حداقل يکي از اين عوامل خطر: سابقه خانوادگي اختلالات خونريزي‌دهنده، خونريزي ماهيانه که 7 روز يا بيشتر به طول مي‌انجامد و در اغلب موارد همراه با حجم زياد يا اختلال در فعاليت‌هاي روزمره است، سابقه قبلي درمان کم‌خوني، شرح‌حال خونريزي بيش از حد پس از کشيدن دندان، زايمان، سقط يا جراحي تصويربرداري* (سونوگرافي واژينال يا سونوهيستروگرافي همراه با انفوزيون سالين) جهت رد اختلالات ساختاري بيوپسي اندومتر در زنان 35 ساله يا جوان‌تر با نتايج طبيعي بررسي‌هاي آزمايشگاهي و تصويربرداري همراه با خونريزي بدون پاسخ به درمان، و در خانم‌هاي بالاي 35 سال داراي عوامل خطر متعدد سرطان

جدول 2. تصويربرداري و نمونه‌برداري بافتي براي تشخيص پاتولوژي‌هاي اندومتر در زنان پيش از يائسگي
آزمون	مزايا	محدوديت‌ها يا کنتراانديکاسيون‌‌ها	اثربخشي
بيوپسي اندومتر	در دسترس عوارض کم	بارداري بيماري التهابي لگن فعال اختلالات انعقادي پاتولوژي يا عفونت سرويکس	حساسيت 91 و ويژگي 98 براي تشخيص سرطان حساسيت 3/82 و ويژگي 98 براي تشخيص هيپرپلازي همراه آتيپي
هيستروسکوپي در مطب	مشاهده مستقيم حفره رحم امکان بيوپسي مستقيم حين مشاهده	گران‌تر از سونوگرافي واژينال ميومتر يا تخمدان‌ها را بررسي نمي‌کند.	حساسيت 94 و ويژگي 89 براي تشخيص ناهنجاري‌هاي داخل حفره رحم (داده‌هاي تجمعي حاصل از زنان پيش و پس از يائسگي)
سونوهيستروگرافي همراه با انفوزيون سالين	فوايد سونوگرافي ترانس واژينال را همراه با امکان بيشتر تشخيص ناهنجاري‌هاي اندومتر دارد.	گران‌تر از سونوگرافي واژينال نسبت به سونوگرافي واژينال کمتر در دسترس است.	حساسيت 99-88 و ويژگي 95-72 براي تشخيص ناهنجاري‌هاي داخل حفره رحم در زنان پيش از يائسگي
سونوگرافي واژينال	تومورهاي رحم، پوليپ‌ها و ناهنجاري‌هاي اندومتر و ميومتر را تشخيص مي‌دهد. تخمدان‌ها را ارزيابي مي‌کند.	حساسيت و ويژگي کمتري نسبت به سونوهيستروگرافي همراه با انفوزيون سالين دارد.	حساسيت 92-60 و ويژگي 93-62 براي تشخيص ناهنجاري‌هاي داخل حفره رحم در زنان پيش از يائسگي

جدول 3. درمان دارويي خونريزي غيرطبيعي رحم
دارو	دوز	توضيحات
خونريزي بدون تخمک‌گذاري قرص‌هاي ترکيبي ضد بارداري‌	کمتر يا مساوي 35 ميکروگرم از قرص‌هاي مونوفازيک يا تري‌فازيک اتينيل استراديول	پيشگيري از بارداري کنترانديکاسيون‌ها عبارتند از: افراد بالاي 35 ساله سيگاري، سابقه يا خطر بالاي ترومبوز وريدي عمقي يا آمبولي ريه، عوامل خطر متعدد بيماري‌هاي قلبي- عروقي شرياني، سابقه سرطان پستان، و سيروز شديد يا سرطان کبد
مدروکسي پروژسترون استات	10 ميلي‌گرم در روز براي 14-10 روز در ماه	از بارداري پيشگيري نمي‌کند. در بيماران مبتلا به اختلال کبدي شديد با احتياط مصرف شود.
هيپرپلازي اندومتر بدون آتيپي مدروکسي پروژسترون استات	10 ميلي‌گرم در روز براي 14 روز در ماه	از بارداري پيشگيري نمي‌کند. در بيماران مبتلا به اختلال کبدي شديد با احتياط مصرف شود.
مژسترول	40 ميلي‌گرم در روز	از بارداري پيشگيري نمي‌کند. در بيماران مبتلا به اختلال کبدي شديد با احتياط مصرف شود.
IUD آزادکننده لوونورژسترل (Mirena)	20 ميکروگرم را در هر 24 ساعت آزاد مي‌کند.	96 پسرفت هيپرپلازي بدون آتيپي پيشگيري از بارداري را براي 5 سال فراهم مي‌کند. ممکن است سبب خونريزي نامنظم يا آمنوره شود. کنتراانديکاسيون‌ها عبارتند از: سرطان پستان، آنومالي برهم‌زننده شکل طبيعي رحم، عفونت حاد لگن يا سرويکس، و سيروز شديد يا سرطان کبد در ابتدا گران‌تر است ولي اگر ميانگين 5 ساله در نظر گرفته شود، مشابه ساير درمان‌ها است.
خونريزي همراه با تخمک‌گذاري IUD آزادکننده لوونورژسترل	20 ميکروگرم را در هر 24 ساعت آزاد مي‌کند	FDA در سال 2009 آن را براي درمان منوراژي تاييد کرد؛ توضيحات بيشتر را در قسمت بالا ببينيد.
مدروکسي پروژسترون استات	10 ميلي‌گرم در روز براي 21 روز در ماه	از بارداري پيشگيري نمي‌کند. درمان کوتاه‌مدت مؤثر براي کاهش حجم خونريزي براي درمان طولاني‌مدت به خوبي IUD آزادکننده لوونورژسترل تحمل نمي‌شود. در بيماران دچار اختلال کبدي شديد با احتياط مصرف شود.
NSAIDها ايبوپروفن	1200-600 ميلي‌گرم در روز، 5 روز در ماه	در اولين روز خونريزي قاعدگي شروع شود و تا 5 روز يا تا پايان خونريزي ادامه يابد. ديس‌منوره را درمان مي‌کند. در بيماران در معرض خطر گوارشي با احتياط مصرف شود.
ناپروکسن سديم	1100-550 ميلي‌گرم در روز، 5 روز در ماه
مفناميک اسيد	1500 ميلي‌گرم در روز، 5 روز در ماه
ترانگزاميک اسيد	650 ميلي‌گرم؛ 2 قرص 3 بار در روز براي 5 روز در ماه	FDA در سال 2009 آن را براي درمان منوراژي تاييد کرد. در روز اول خونريزي قاعدگي شروع و براي 5 روز ادامه يابد. در بيماران داراي سابقه يا عوامل خطر بيماري‌هاي ترومبوآمبوليک يا کليوي با احتياط مصرف شود. اگر بيمار انعقاد داخل عروقي فعال يا خونريزي ساب‌آراکنوييد داشته باشد.کنتراانديکه است. به طور قابل توجهي از ساير درمان‌هاي موجود گران‌تر است.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۳۲، دکتر المیرا وزیری فرد

پزشکی بالینی